Société

Thierry Barge : « On médicalise des situations qui trouvaient naguère leur solution dans l’entraide »

Thierry Barge a fait ses études de médecine à la faculté de médecine de Paris de 1965 à 1972. Après divers remplacements de médecins de 1971 à 1977, il s’installe en cabinet collectif à Alès en 1978, puis tout seul à partir de 1989. Il est également à l’origine de la création de la Maison médicale de garde d’Alès en 2002 et préside l’association qui la gère depuis 2012. Fort de son expérience de terrain, il revient pour nous sur le poids de certains lobbys, l’augmentation des dépenses de santé, la mise en marge de la médecine généraliste et (cerise sur le gâteau) les vaccins.

Le Comptoir : Au cours de votre carrière, avez-vous déjà ressenti une pression exercée par les laboratoires pharmaceutiques afin de vous inciter à prescrire leurs médicaments ?

Pression ou plutôt incitation, oui certainement. Mais la situation a beaucoup évolué. Quand j’ai commencé à exercer la médecine il y a plus de quarante ans, il y avait encore des médecins “pro-pharmaciens”, qui vendaient eux-mêmes les médicaments qu’ils prescrivaient. Les labos qui les fournissaient leur proposaient des ristournes sous forme de boites gratuites. Les visiteurs médicaux avaient par ailleurs toujours des cadeaux pour les médecins, de plus ou moins de valeur suivant les spécialités, la notoriété et le potentiel de prescription… Toutes ces pratiques ont en grande partie disparu depuis une quinzaine d’années notamment parce qu’on ne peut plus accepter de cadeau sans le déclarer au Conseil de l’Ordre.

« L’influence des laboratoires sur les prescriptions des médecins est bien réelle. »

Pendant longtemps, la formation post-universitaire a été assurée majoritairement par les laboratoires pharmaceutiques. En échange de la prise en charge des intervenants et du repas, ils faisaient une publicité appuyée pour une de leurs spécialités en rapport avec le thème de la formation. Là encore, la profession s’est un peu reprise en main, mais pas complétement.

La presse médicale, à l’exception notable de la revue Prescrire, est financée par la publicité pharmaceutique et souvent distribuée gratuitement aux médecins. Il n’est pas toujours évident de distinguer un article de journaliste médical d’un publi-reportage.

Et puis, il y a le problème des experts et de leurs conflits d’intérêts quand ils ont travaillé pour un laboratoire pharmaceutique et doivent dans un deuxième temps donner leur avis à une agence publique sur un médicament fabriqué par ce même laboratoire. Ce n’est pas un problème spécifique au monde médical bien sûr, mais c’est choquant quand il s’agit de la santé. Depuis trois ou quatre ans, on demande à ces experts de déclarer leurs conflits d’intérêts. L’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) aurait ainsi fait un peu le ménage après quelques scandales sanitaires, mais combien y a-t-il eu de victimes sur le chemin ? Le sang contaminé par le virus du Sida ; l’hormone de croissance obtenue à partir d’hypophyses de chevaux venant de Hongrie et contaminés par le prion de la maladie de Creutzfeldt-Jakob ; les dyskinésies précoces de l’Agréal, dérivé d’un neuroleptique donné pour soulager les bouffées de chaleur des femmes ménopausées ; les dérivés d’amphétamines comme le Mediator comme traitement antidiabétique, et tout ce qu’on ignore encore…

Dernier exemple : le sel. Quand j’ai fait mes études de médecine de 1965 à 1972, on insistait sur l’importance du régime sans sel pour contrôler l’hypertension artérielle. C’est vrai qu’à l’époque on avait peu de traitements efficaces pour lutter contre l’hypertension : des diurétiques (que l’on utilise toujours) et des remèdes d’action centrale d’usage délicat. Vers la fin des années 1970, sont apparus des remèdes beaucoup plus efficaces agissant au niveau du rein. Et petit à petit, la notion de l’importance du régime sans sel a disparu des études de médecine. L’industrie agro-alimentaire a pu mettre de plus en plus de sel même là où ce n’était pas utile, comme dans les surgelés par exemple. Résultat : la moyenne de consommation du sel est passée à 12 grammes par jour avec des pointes à 24 grammes chez les habitués des fast-food ! À l’arrivée, c’est 200 000 insuffisances cardiaques qui auraient pu être évitées. Et bien sûr, des ventes record de médicaments contre la tension (qu’on doit prendre à vie). Est-ce que ce ne sont pas les mêmes personnes qui siègent dans les conseils d’administration des laboratoires pharmaceutiques et des grands groupes de l’industrie agro-alimentaire ? Depuis quelques années, grâce à l’opiniâtreté d’un chercheur de l’Inserm [Institut national de la santé et de la recherche médicale, NDLR], on redécouvre la valeur des régimes hyposodés mais il y a encore beaucoup à faire.

Alors oui, pour répondre à ta question, l’influence des laboratoires sur les prescriptions des médecins est diverse et variée mais bien réelle.

Concernant les études de médecine, y a t-il toujours autant de reproduction sociale chez les médecins qu’auparavant ?

Je pense que c’était encore pire avant. Quand j’étais en 4e année, dans mon CHU on était une centaine et seuls deux travaillaient à côté de leurs études, la nuit, un comme chauffeur de taxi et l’autre comme infirmier. L’obligation d’assister aux travaux pratiques et aux travaux dirigés empêchait de travailler la journée. À mon époque, il existait de véritables dynasties médicales à l’hôpital ; c’est moins vrai maintenant.

Dans la médecine libérale, les “patientèles” se revendaient cher – une annuité de chiffre d’affaires – car il y avait beaucoup de médecins par rapport à la demande. Maintenant, il y a moins de médecins que de demande. Les patientèles ne se revendent plus. Heureux le médecin qui trouve un successeur pour s’occuper de ses patients quand il part à la retraite ! Il existe aussi des aides à l’installation en zone sous dotées en médecins et des aides financières pendant les études en échange d’un engagement à s’installer dans un désert médical.

« Le médecin de famille va être progressivement supplanté par des spécialistes au nom des exigences d’une médecine plus moderne, plus technique, plus efficace et beaucoup plus chère. »

Qu’en est-il des effets liés au caractère libéral de la profession et des rémunérations qui en découlent ?

La médecine générale est souvent choisie par défaut car mal connue dans le système hospitalo-centré des études et moins bien rémunérée. Beaucoup d’étudiants mal classés aux épreuves nationales en fin de 2e cycle des études de médecine préfèrent redoubler pour avoir une chance d’être mieux classés et pouvoir faire un internat de spécialité. Un certain nombre de postes d’internes en médecine générale restent vacants ; l’encadrement de ces internes est de moins bonne qualité par manque de professeurs et de chefs de clinique en médecine générale. Et pourtant, notre système de santé ne peut bien fonctionner que centré sur le médecin généraliste.

La naissance de la Sécurité sociale en 1945 va permettre, par son idée basée sur la solidarité nationale, que tout le monde puisse accéder au système de santé. En fait, au départ, peu de médecins libéraux vont adhérer au conventionnement avec la Sécurité sociale (permettant le remboursement des frais) et le médecin de famille sera payé suivant les possibilités de ses patients et bien souvent en nature (produits de la ferme par exemple). En 1962, le conventionnement devient automatique pour le médecin qui doit le dénoncer s’il ne veut pas être conventionné. La plupart des médecins vont alors devenir conventionnés.

À cette époque, il y a peu de médecins libéraux spécialistes et leur accès ne peut se faire que via le médecin généraliste. Cet état “idéal” ne dure que jusqu’en 1967 quand, sous la pression du syndicat majoritaire CSMF [Confédération des syndicats médicaux français, NDLR], le libre accès aux spécialistes est décidé. Le médecin de famille qui faisait tout ou presque pour ses patients (de l’accouchement sans problèmes – ce qui concerne 95% des naissances – à la petite chirurgie, etc.) va être progressivement supplanté par des spécialistes au nom des exigences d’une médecine plus moderne, plus technique, plus efficace et beaucoup plus chère. Au bout de plus de trente ans de cette évolution, le médecin généraliste est fortement dévalorisé.

« La valeur de la consultation du généraliste reste inférieure à celle du spécialiste et la valeur de l’acte intellectuel bien inférieure à celle des actes techniques. »

Il y aurait eu une sorte de sacralisation du spécialiste ?

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© Deligne, pour Nice Matin

Oui, tout à fait. Je me souviens d’un dessin humoristique montrant un patient qui rase les murs pour aller chez un médecin généraliste sans se faire repérer ! La médecine moderne a permis de vaincre quelques maladies mais, en découpant la santé des gens en une juxtaposition d’organes, elle a aussi oublié que la santé d’après la définition de l’OMS [Organisation mondiale de la santé, NDLR] est « un état de complet bien-être physique, mental et social ».

Devant l’inflation des dépenses de santé et le “trou” de la Sécu, on réalise qu’il manque une coordination à ce système et on convient que le médecin généraliste a vocation à être le “pivot” du système de soins. Après avoir été les moins-que-rien du progrès médical, voilà que nous devrions en être les régulateurs !

Mais la valeur de la consultation du généraliste reste inférieure à celle du spécialiste et la valeur de l’acte intellectuel bien inférieure à celle des actes techniques. Pas facile de revenir en arrière. Maintenant, le médecin généraliste est spécialiste en médecine générale ; il fait un internat de trois ans mais il est toujours moins rémunéré que son confrère spécialiste qui fait des actes techniques.

Actuellement, les médecins généralistes nouvellement diplômés ne veulent pas trop s’installer en libéral. Ils préfèrent un exercice salarié à un exercice libéral, ou bien rester longtemps remplaçants. C’est dommage, car on a besoin d’eux qui ont été mieux formés pendant leurs années d’internat à tous ces progrès techniques. À condition d’être mieux valorisés, ils pourraient être ces pivots du système de santé.

Maintenant, ne nous cachons pas que notre système libéral à la française avec prise en charge des honoraires par la collectivité via la Sécurité sociale a des côtés un peu pervers : le médecin est rémunéré à l’acte donc plus il en fait et plus il est rémunéré. Je soigne bien mon patient et il ne revient pas ; je le soigne moins bien et il revient. J’ai remplacé des médecins qui voyaient 80 patients par jour et même une fois un qui en voyait 150 par jour ! Au moins la moitié des actes étaient inutiles…

Est ce qu’un système comme celui existant au Royaume-Uni serait plus souhaitable?

Le NHS (National Health Service) est différent : c’est une médecine gratuite et de liste. On s’inscrit chez un médecin et à partir de cette inscription, on ne peut aller chez un autre médecin du NHS. On peut changer de médecin dans un délai de trois semaines et le médecin peut lui aussi récuser des patients. Le médecin est rémunéré en fonction du nombre de gens inscrits chez lui et non en fonction du nombre d’actes médicaux réalisés. Les cabinets médicaux intègrent infirmières, kiné, etc. Le médecin gère la totalité des dépenses liées à son patient (consultations chez un spécialiste, examens complémentaires, hospitalisations programmées, etc.). Il est donc réellement, dans les faits, le pivot du système et fait partie des médecins les mieux rémunérés d’Europe.

Le NHS est également plus exigeant avec les patients. Il est exigé d’un patient opéré pour un problème cardio-vasculaire de ne plus fumer ; s’il passe outre et qu’il doit être réopéré il ne sera plus pris en charge par le NHS mais devra se tourner vers la médecine privée. Dur peut-être mais plus moral quand c’est la solidarité qui règle la note.

Je ne sais pas si le système britannique est de meilleure qualité mais il est certainement plus cohérent.

On pourrait s’inspirer de certains aspects du NHS pour perfectionner notre système : mieux rémunérer les médecins généralistes pour leur permettre d’avoir un secrétariat, développer les maisons de santé pluridisciplinaires et surtout reconsidérer le médecin généraliste vis-à-vis des spécialistes et de l’hôpital.

Que pensez-vous de la politique du “tout vaccin” et des annonces d’Agnès Buzyn, ministre de la Santé, de rendre onze vaccins obligatoires ?

D’abord, ne perdons pas de vue que la plupart du temps l’immunité conférée par un vaccin est inférieure à celle conférée par la maladie elle-même et nécessite des revaccinations régulières si on veut être cohérents. Ne perdons pas de vue non plus que l’essentiel des progrès dans la lutte contre les maladies infectieuses a reposé sur l’amélioration de l’hygiène et des conditions de vie de la population.

« Au début des années 1990, pour justifier la vaccination des préadolescents contre l’hépatite B, on a “inventé” un mode de contamination par la salive donc par le baiser pour persuader les parents. »

Vacciner contre des maladies graves potentiellement mortelles ou handicapantes en l’absence de traitement efficace est justifié. Vacciner contre des maladies bénignes me semble plus contestable. On nous parle alors d’éradiquer l’agent pathogène responsable. Est-ce une bonne idée ? Je n’en suis pas sûr. Faire disparaitre un agent pathogène qui au cours des siècles de coexistence avec nous a perdu, par le biais des mutations, une grande partie de sa virulence (c’est-à-dire de sa capacité à tuer son hôte et de mourir par la même occasion et d’être remplacé par un pathogène moins virulent qui tuant moins vite le remplace, etc.), n’est-ce pas prendre le risque de créer une place libre où un nouveau pathogène pourra s’installer ? N’est-ce pas en partie la raison d’apparition de nouveaux pathogènes (VIH, Ebola, Zika, SRAS, etc…) dont le pouvoir de nuisance est bien supérieur ? La nature a horreur du vide.

Au début des années 1990, pour justifier la vaccination des préadolescents contre l’hépatite B, on a “inventé” un mode de contamination par la salive donc par le baiser pour persuader les parents alors que cette maladie se transmet par voie sanguine ou sexuelle. Maintenant, on vaccine les bébés. Mais, puisque le mode de contamination est le même que celui du VIH, ne faudrait-t-il pas plutôt insister sur la prévention par le préservatif et le danger de l’échange des seringues chez les toxicomanes ?

Les oreillons n’ont jamais rendu personne stérile comme je l’avais démontré dans ma thèse en médecine, confirmée par le service spécialisé de stérilité masculine du CHU de Bicêtre puis de Cochin.

Concernant la rubéole [« qui peut provoquer de graves malformations congénitales lorsque les femmes sont infectées au début de leur grossesse », NDLR], naguère on s’arrangeait pour que toutes les petites filles l’attrapent en ne faisant pas d’éviction scolaire après s’être assuré que la maitresse n’était pas enceinte. Maintenant, comme l’immunité est peu durable avec le vaccin, on doit faire une sérologie de la rubéole tous les mois chez les femmes enceintes. A-t-on une idée du coût ?

La rougeole : avec le risque d’un mort par an peut-on vraiment parler d’une maladie grave ? Entre 1971 et 1990, j’en ai soigné des milliers sans un seul décès. Cette maladie faisait même que les enfants de trois ou quatre ans murissaient en quelque sorte, et passaient du stade de gros bébé à celui de petit enfant.

La plupart des pays qui nous entourent n’ont pas eu ou ont renoncé aux obligations vaccinales, ont-ils pour autant des taux de mortalité inquiétants et supérieurs aux nôtres ? Certainement pas.

Pendant longtemps, nous avons eu une obligation de la vaccination antituberculeuse par le BCG [vaccin bilié de Calmette et Guérin, NLDR]. Nous étions les seuls avec l’URSS et la Mongolie extérieure. Avions-nous de meilleur résultats dans la lutte antituberculeuse ? Absolument pas. Simplement nous avions plus de dépenses alors qu’il aurait mieux valu faire porter l’effort sur le mal logement et la lutte contre l’alcoolisme !

La variole est censée avoir été éradiquée par la vaccination et pourtant aux Indes, dernier foyer de variole à la fin des années 1960 (entre 100 000 et 200 000 morts suivant les années), malgré des campagnes de vaccination régulières par le gouvernement indien et par l’OMS, on a obtenu l’éradication uniquement quand on s’est enfin décidés, en 1972, à dépister et isoler les varioleux. Si on avait moins fait confiance aux vaccinations et pratiqué cette évidence de dépistage et d’isolement, on aurait déploré moins de morts.

Donc oui, je pense que la politique du “tout vaccin” mériterait un peu plus de réflexion.

En tant que médecin de campagne, est-ce que les pratiques de médecine ancestrales existent toujours ?

Dans ma région, dans les Cévennes, il y a des personnes qui ont des dons pour conjurer les brulures ou les verrues. Je n’ai aucune idée de comment ça marche mais si ça marche je n’ai rien contre d’autant plus que ces dons sont mis gracieusement au service des gens.

De toute façon, je suis moi-même homéopathe et donc considéré par certains confrères, mais de moins en moins cependant, comme un peu “charlatan”. La seule chose importante, c’est de ne pas faire perdre de chances à son patient avec une méthode, quelle qu’elle soit qui ne serait pas appropriée à son état, d’essayer de ne pas lui nuire par un traitement disproportionné et d’être le moins “toxique” possible.

« Le plus important reste de changer la vie, être plus solidaire, de nationaliser les entreprises pharmaceutiques et faire de la recherche un bien commun. »

Dans le débat public, on parle souvent de l’augmentation des dépenses de santé, car le système de remboursement aurait déresponsabilisé le patient. Au cours de votre carrière, avez vous observé des modifications dans le rapport des Français à la médecine ?

Au fil de notre discussion, on a vu quelques-unes des raisons à ces augmentations : une médecine trop hyper-spécialisée avec une absence de médecin coordinateur ; le prix des médicaments pas toujours si innovants que cela – la revue Prescrire fait d’ailleurs un tri assez drastique chaque année entre la vraie innovation et la fausse. On pourrait ajouter à la liste les raisons suivantes : l’information des patients par le biais d’Internet qui leur fait souvent supposer des pathologies plus graves que la réalité ; nos société anxiogènes qui font demander aux patients des examens inutiles pour se rassurer ; les parents dont on exige qu’ils soient parfaits et qui médicalisent des petits riens qui n’auraient jamais conduit leurs enfants chez le médecin il y a vingt ou trente ans ; les progrès techniques de la médecine avec le perfectionnement des explorations (scanner, IRM, médecine nucléaire, etc.) qui sont bien sûr précieux mais qui peuvent aussi dépister des pathologies qui n’évolueront jamais et que l’on voudra cependant prendre en charge.

D’une façon générale, l’un des principaux problèmes à notre rapport à la médecine est la médicalisation de situations qui trouvaient naguère leur solution dans le soutien familial ou communautaire.

Comment y arriver ?

On pourrait tenter d’organiser le système autour du médecin généraliste comme en Angleterre notamment afin d’éviter la course à l’acte et assurer un meilleur accompagnement des patients. Mais le plus important reste de changer la vie, être plus solidaire, de nationaliser les entreprises pharmaceutiques et faire de la recherche un bien commun.

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2 réponses »

  1. Excellent résumé de la situation actuelle, avec les différents sujets alarmants….
    Il serait intéressant de rechercher du côté des pistes à proposer, car il sera long le chemin d’une bifurcation, si l’opportunité se présente..
    Merci encore, je fais connaître.

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